CARLOS ALBERTO PÉREZ LÓPEZ

ABOGADO

12/12/2014

Tribunal Supremo: las cláusulas limitativas de derechos del asegurado deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito

La demandante sufrió una fractura de peroné estando vigente una póliza de seguro individual que tenía contratada, por lo que reclamó de su compañía aseguradora la cantidad de 6.000 euros que entendía era el objeto de la cobertura de su seguro.

En lo que aquí interesa, la póliza contemplaba la cobertura de fracturas óseas en sus condiciones particulares, establecida en la suma asegurada de 6.000 euros de importe máximo; pero en las condiciones especiales del seguro establecía una tabla de indemnizaciones que, referida a la fractura de peroné, fijaba unos porcentajes que se concretaban en un 23% de la suma asegurada en casos de fracturas múltiples, complicadas y completas, y de un 17% en el resto de fracturas complicadas.

Amparándose en dichas condiciones especiales, la aseguradora se negó a abonar la cantidad reclamada por la asegurada, que interpuso demanda en reclamación de aquella cantidad.

El asunto llegó al Tribunal Supremo después de un sinuoso desarrollo, pues el juzgado de instancia estimó que las condiciones especiales de la póliza tenían un carácter limitativo de los derechos de la asegurada y reconoció del abono de la cuantía máxima del 100% y, sin embargo, la Audiencia Provincial minoró la indemnización a su correspondiente 23%, oponiendo que en realidad se trataba de cláusulas delimitadoras del riesgo.

La controversia entre asegurada y aseguradora se centró en el alcance de esas condiciones especiales que fijaban aquellos porcentajes sobre la cuantía a percibir por la asegurada: la asegurada afirmaba que las condiciones especiales eran cláusulas limitativas de derechos; la aseguradora, por el contrario, que se trataba de cláusulas delimitadoras del riesgo. Como se verá, su definición en uno u otro sentido determinaría, a la postre, el resultado del litigio, por lo que merece la pena detenerse a analizar cada una de ellas.

Las cláusulas limitativas de derechos, tal como las define el Tribunal Supremo, se dirigen a condicionar o modificar el derecho del asegurado y por tanto la indemnización, cuando el riesgo objeto del seguro se hubiera producido. Deben ser destacadas de un modo especial y han de ser expresamente aceptadas por escrito, formalidades que resultan esenciales para comprobar que el asegurado tuvo un exacto conocimiento del riesgo cubierto.

Por su parte, las cláusulas delimitadoras del riesgo son aquellas que tienen por finalidad delimitar el objeto del contrato, de modo que concretan (i) qué riesgos constituyen dicho objeto, (ii) en qué cuantía (iii) durante qué plazo y (iv) en qué ámbito temporal; entendiendo incluida en esta categoría la cobertura de un riesgo, los límites indemnizatorios y la cuantía asegurada, tratándose, pues, de individualizar el riesgo y de establecer su base objetiva, establecer "exclusiones objetivas", eliminar ambigüedades y concretar la naturaleza del riesgo en coherencia con el objeto del contrato o con arreglo al uso establecido, siempre que no delimiten el riesgo en forma contradictoria con las condiciones particulares del contrato o de manera no frecuente o inusual o sorprendentes.

En su sentencia de 15 de octubre de 2014, el Tribunal Supremo se inclina por considerar aquellas condiciones especiales como limitativas del derecho de la asegurada y, con ello, estimar su recurso y confirmar la inicial estimación de su demanda, no sin antes subrayar que la distinción entre cláusulas delimitadoras del riesgo y cláusulas limitativas de derechos no siempre es fácil.

En el caso concreto señala que, en la práctica, las condiciones especiales no preveían ningún supuesto en el que la fractura diera lugar a percibir el 100% de la suma asegurada, lo que supone una restricción sorpresiva de la cobertura contratada y de la suma asegurada. Ello contraviene además la obligación legal de la aseguradora de incluir en las condiciones particulares, como mínimo, la indicación de la suma asegurada o el alcance de la cobertura, y que las indicaciones de las cláusulas particulares (que establecían la suma asegurada de 6.000 euros) y las condiciones especiales (que remitían al 23% o 17% de la suma asegurada, según los casos) eran contradictorias, lo que no podía en ningún caso interpretarse en perjuicio de la asegurada.

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